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------朱汉章

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针刀临床的“深浅”问题(必修课)
来源: | 作者:hanzhangorg | 发布时间: 2019-03-21 | 181 次浏览 | 分享到:


视野延伸,拓展思维;
博采众长,择善而从。

针刀进入组织到底是深好?还是浅好?是越深越好?还是越浅越好?



1

众所周知,你也知

疼痛是机体的自我保护措施,疼痛的神经感受器的分布规律是:哪个部位重要,哪个部位容易出危险,那么这个部位的感觉神经就越密集!




2

众所周知,你不一定知

人的机体一般是越往深处,其组织器官就越重要,所以,内脏都是藏于最深处。研究认为,慢性损伤的疼痛几乎都来源于肌肉,肌腱,韧带,深筋膜,骨膜和关节囊等深层组织,通常是弥散性的钝痛,定位差,有时会和来自其他深部组织的痛觉相混淆。



中医把人的机体分为皮毛,营卫,腠理,骨髓等,并告诉我们越往深处的组织,越重要!

当病变在浅层,因为疼痛神经感受器分布较少,所以,疼痛不明显,吃点止痛药,或者理疗按摩后,就会明显好转,所以就较少来针刀科治疗。只有深层的病变,因为疼痛感受器较密集,病人疼痛较明显,或者疼痛难忍,用止痛药等治疗难于缓解疼痛。所以,尽管害怕扎针刀,病人还是壮着胆找我们处用针刀治疗,说明确实是疼痛难忍,其他的方法又没有多少效。恰恰说明病变部位在深处,往往是在骨面。所以,针刀治疗时,刀刃一般要达骨面,不仅病理如此,也是为安全考虑,骨面是一个相对安全的参照物,在临床实践中也反复证明了这一点。


在针刀实践中,因为病人惧怕扎针刀痛,所以许多针刀工作者扎的较浅,尽管当时效果不错,但是,多数病人不久后又出现疼痛;针刀浅刺后,往往当即有较明显的效果,所以,就会有个印象,浅刺病人,大部分病人都治好了。试想,如果数真治好了,那么每天的病人就不止一百人了(综合因素)。如果没有,就要思考一下治疗方法。而如果治疗时使针刀扎到骨面的病人,再次出现疼痛的病人就要少很多。



3

众所周知”,他们知

众所周知,紧贴皮下组织即浅筋膜下的肌肉的表面,就是深筋膜,有人认为针刀只需扎穿此处的深筋膜即可,此处的深筋膜,其实就是在皮下,很浅,用针刀治疗此层的深筋膜当时有较好的效果,而且非常安全,所以只需浅剌就解决问题了。


有些人认为,根据最新的筋膜的解剖学知识,深层的深筋膜是和浅层的深筋膜相通的,所以针刀只需要在浅层治疗就可以了。我们要明白,如果病变组织在浅层的深筋膜,这样治疗就可以了。但如果是在深层的深筋膜的病变,无论病变的深层深筋膜是否和浅层深筋膜是否连接,针刀不到病变组织治疗,就不能有效剥离粘连、瘢痕等病理改变,所以,只可能当时效果好,远期效果不佳,或者当时也效果不佳。



4

众所周知”,你也要知

纠正以上认识的误区是有意义的,一味浅刺是认识上的误区,要纠正过来。

其实,深筋膜本身又分几层,如胸腰筋膜就分为前中后三层,如果是中层筋膜的病变,针刀只推进到后层就不能对病变组织进行彻底的治疗。针刀如果不扎到病变部位及病变组织,难于达到理想的效果。


深筋膜除了在肌肉的表面外,更多的是发出到肌肉间隔的深筋膜,还有环绕到肌肉的对面的深筋膜,即深层深筋膜。如果此部位的深筋膜有病变,针刀刀刃就应推进到深处的此层深筋膜治疗。



人体某一个部位的肌肉,往往有几层,一般分深,中,浅三层,而任何一层的肌肉都有可能损伤,所以,如果深层的肌肉损伤了,那么针刀就要推进到深层肌肉表面或对面,肌肉内的深筋膜治疗。

伟大的中医

中医针灸认为针灸的治疗机理是刺激穴位,调理气血等,从而达到治疗作用。针灸针有很多型号,芒针就有一尺长,说明针也要扎的比较深!中医也认为,该扎的深就要深,该扎的浅就浅,并不是一味强调只需扎浅,或浅刺。



大量针刀临床实践中的经验及研究显示,有许多疾病,如果针刀扎的浅,不到位,效果不佳,复发率高,针刀前进一小步,疗效提高一大步。

针刀治疗许多病人时,发现针刀离骨面仅仅相差2~3mm,病人当时感觉原来的症状好多了,但有不适。当把针刀刃推进到骨面后,病人当时就说比较舒畅了,拔出针刀后,原有症状往往减轻很多,甚至消失。这就充分说明,那怕就是相差2~3mm的深度,疗效也是绝然不同的。

1

例如梨状肌综合征的病人

针刀推进到梨状肌的浅层深筋膜及肌腹,疗效往往不佳,使针刀推进到梨状肌的深层深筋膜进行切割治疗,有立竿见影的效果,远期疗效也较佳,后来仔细研究梨状肌的解剖,进一步明白了,梨状肌是深层肌,起于骶骨的内侧骨面,止于大转子尖。所以,治疗时,针刀深插至骶骨前面,再摆动针刀至骶骨边缘,进针至骶骨的内侧面“前面”,针下感到突破感后,反复纵排切三下出针刀,经过如此治疗后,一年后随访病人,病人高兴地回答,症状痊愈了,一直很好。



通过大量的诸如此例的病人的针刀治疗,得出初步结论,病变部位在深处,针刀就要进到深处的病变部位治疗,才能达到显著的即刻及远期的治疗效果;寰椎后结节的头后小直肌,内收肌,多裂肌,菱形肌等的针刀治疗也是如此,如果浅刺往往没有效果。

2

例如菱形肌损伤的病人



个别体形比较胖的菱形肌损伤的病人,因为肋骨触摸不太清楚,所以,为了安全起见,针刀扎进去约2cm多,当时取得明显效果,但是,过了几个月后,病人又来看病了,说菱形肌原来疼的地方还痛,要求再扎针刀。

这个怎么解释?临床上这种病人应该很多。其实病变部位在菱形肌的深面与肋骨骨面的滑囊的粘连闭锁有关。通过左手重加压分离触摸到骨面后,固定在原位,右手持针刀紧贴左手指甲表面进针,缓慢推进,匀速前进,直达骨面,针下感觉到明显的韧性病变组织,对此病变组织反复切割剥离,直至畅通无阻时出针。临床观察,80%以上的病人有显著的远期疗效。

其实大部分针刀要深剌,也有很少部分要浅刺,这样取得了显著的远期疗效。这个思路非常重要,是取得针刀显著疗效的保证。而不能一味地去顺应患者,追求安全、不疼浅刺;也不能一味地追求针刀操作的快感而直接深刺,这样,每天就有大量的病人来求诊于我们的针刀治疗。

总结问题

那么,针刀深剌是不是很危险呢?

其实通过大量的临床数据显示,未必如此,只要有安全方法,采取安全措施:

1.要反复学习解剖学,尤其是精细解剖,要把重要组织器官的解剖烂熟于心;当解剖不够熟悉的时候,至少要知道重要的神经、血管、脏器的层次位置,有句非常经典的话——操作针刀,可以不用完全知道刀下每个每个层次都有什么,但是一定要弄清楚,刀下没有什么!


对照人体骨架反复学习,看熟了后马上闭眼,让脑子把解剖结构浮现出来,如果有模糊不清的,再打开眼看面前的解剖结构,这样反复重复很多次,最后就可把解剖结构烂熟于心,解剖熟了,后面就要苦练摸功!

2,如何做到能熟练地摸出深层的骨面?笔者的经验是,手的力由轻及重,即重压,这样才能摸及骨面。


在深层扎针刀时,刀刃一定要在骨面上进行治疗,如果病变组织在骨面的深层,可把刀刃摆动到骨缘下,刀下感觉到一个突破感后即刻停止推进---即刹车!这样就可避免伤及内脏等重要组织器官。

当然,除此之外,也要有足够的安全意识以及风险处理意识,比如针刀术前手术室安全设备使用(心电监护、氧气等),针刀术后并发症防范(趴着躺防腰椎术后脑脊液漏、按压止血等),甚至针刀手术意外风险控制,

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